ZGŁOSZENIE WYSTĄPIENIA NIEPOŻĄDANEGO DZIAŁANIA PRODUKTU LECZNICZEGO

Pola zawierające  *  są wymagane
LEK PODEJRZANY O DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE – INFORMACJE
(nazwa handlowa jeśli znana)

Rozpocznij wpisywać działanie niepożądane - formularz automatycznie podpowie jeśli zna działanie niepożądane zawierające wpisywany ciąg znaków.

Gdy pojawi się podpowiedź wybierz właściwą za pomocą strzałek na klawiaturze i klawisza ENTER lub klikając myszką.

Gdy podpowiedź się nie pojawi możesz zatwierdzić nowe działanie niepożądane za pomocą klawisza ENTER - zostanie ono dodana do listy.

Jeśli chcesz usunąć któreś z podanych działań niepożądanych kliknij w szary X znajdujący się z prawej strony danego działania niepożądanego.

Dane o reakcji niepożądanej należy opisać możliwie dokładnie , uwzględniając jej nasilenie, czas trwania - i o ile ustąpiła, napisać czy reakcja ustąpiła sama czy w wyniku stosowania leczenia. Ważne jest podanie przyczyny stosowania leku np. ból zęba, dolegliwości żołądkowe, nadciśnienie, zapalenie spojówek itd. Jeżeli reakcja nie ustąpiła, to należy podać czy się zmniejsza czy nasila, czy stosuje się jakieś leczenie ndl, czy lek spowodował trwale następstwa u pacjenta.

Opis działania niepożądanego

WYWIAD – CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE (przy opisie proszę także uwzględnić występujące alergie, reakcje na inne leki itp.)

Inne, jednocześnie stosowane leki

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Zatwierdzenie formularza

Proszę wprowadzić tekst z powyższego obrazka.

Wielkość liter nie ma znaczenia.

Aby zmienić obrazek kliknij w niego i chwilkę zaczekaj.